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香港賽馬會社區資助計劃–長者健康社區推廣計劃健康問卷
本問卷旨在初步了解受訪者的健康狀況，以便本中心專業護士或計劃團隊為  台端提供健康指導及服務建議。所收集的資料會保密及只供內部使用。
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姓名 *
年齡
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您是否賽馬會流金匯會員 ?
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地區
健康狀況 *
否
是
您有沒有長期使用藥物?
您是否有近視、閱讀困難或眼疾？
若要您左/右/雙耳聽背後一手臂距離的輕聲，您認為是否有困難？
您是否有吞嚥困難？
您是否有牙齒問題?
您過去三個月內，是否無意中體重下降了三公斤或以上?
您是否三個月內曾經歷過食慾不振？
您是否有滲尿或大 / 小便失禁？
若要您在14 秒內完成五次椅子起立動作(不使用手輔助)，您認為是否有困難？
您過去一年內是否曾跌倒？
您是否需要使用助行器?
請您記住3 個字(花、門、米)。若要您在完成本問卷後記到以上3 個字，您認為是否有困難？
您是否自覺記憶力有問題?(比如您是否知道今天的年月日及現在身處在哪裡?)
您是否有睡眠問題？
您在過去兩個星期，是否有感到情緒低落、沮喪及絕望? 或做事時幾乎沒有興趣或樂趣？
其他健康需要 (如有)
您從哪裡認識這計劃? *
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